Izliječiti osteogenesis imperfectu (OI) zasad nije moguće, ali sva dostupna dobra iskustva o prevenciji i terapiji osteoporoze kod odraslih treba primjenjivati kod djece oboljele od OI, jer im to može olakšati i poboljšati život. Potrebno je napomenuti da je u odraslih osoba s OI povećan rizik nastanka osteoporoze.
Farmakoterapija osteoporoze u djece kao i mnogih drugih rijetkih bolesnih stanja djece i adolescenata pokušava primijeniti iskustva stečena u terapiji odraslih. Zbog brojnih razloga, djeca su terapijska siročad, te mnogi lijekovi prokušano korisni u liječenju odraslih kod njih se ne primjenjuju ili primjenjuju bez pouzdanih uporišta. S jedne strane problem su razlike u farmakokinetici i farmakodinamici između pojedinih dječjih dobnih skupina u odnosu na odrasle (dijete nije odrasli u malom), rizika kasnih posljedica primijenjene terapije na rast i razvoj, te je teško koncipirati dobra klinička ispitivanja koja bi ispunila sve kriterije dobre kliničke prakse (dvostruko slijepa, randomizirana, kontrolne grupe, dovoljan broj ispitanika). S druge strane farmaceutska industrija nije zainteresirana za takva ispitivanja zbog skupoće samih ispitivanja, niza etičkih problema i male potencijalne isplativosti pedijatrijskog tržišta lijekovima. Budući da rastući kostur ima jedinstveno svojstvo stvaranja oblika i pregradnje, koje u nekim stanjima može dovesti do spontane korekcije osteoporoze, svako liječenje malih bolesnika s osteoporozom mora biti ne samo prolazno učinkovito nego i bez učinka na rast i pregradnju kosti. Zbog nedostatka kontroliranih kliničkih ispitivanja u liječenju, stalno je prisutna nesigurnost: koji lijek, koja doza, koliko dugo. Stoga je od osobite važnosti ne samo za oboljele već i zdravstvene djelatnike uključene u brigu o bolesnicima, osnivanje nacionalnih udruga i internacionalno pa svjetsko udruživanje udruga oboljelih, radi izmjene spoznaja i usklađivanja terapijskih protokola.
Bisfosfonati su skupina lijekova odobrenih za liječenje hiperkalcijemije, Pagetove bolesti i osteoporoze. To je zasad i najšire prihvaćena skupina lijekova za liječenje primarne i sekundarne osteoporoze, koja je dosad opravdala i primjenu kod djece. Po kemijskoj građi bisfosfonati su sintetski analozi pirofosfata (Slika 1). Imaju osobitu farmakokinetiku: nakon peroralnog unošenja često izazivaju oštećena jednjaka (čak kod 1/3 bolesnika) te se moraju uzimati na prazan želudac, s dosta tekućine i zadržavanjem uspravnog položaja (stajanje, hodanje) tijekom pola do jedan sat. Slabo se resorbiraju iz gastrointestinalnog trakta (mala i nepouzdana bioraspoloživost, nakon resorpcije ne podliježu razgradnji u jetri, izlučuju se bubrezima nepromijenjeni.Imaju naročiti afinitet za kosti gdje se nakupljaju i relativno čvrsto vežu za kristale hidroksiapatita, sprječavajući njegovo otapanje od strane osteoklasta, a dijelom budu fagocitirani od samih osteoklasta gdje inhibiraju stanični metabolizam i dovode do apoptoze ili odumiranja osteoklasta (Slika 2). U koštanom tkivu se zadržavaju vrlo dugo (mjesecima, pa i godinama), što zahtijeva dugotrajno praćenje za ocjenu učinka i mogućih nuspojava. Prva generacija lijekova (etidronat) je osim sprječavanja otapanja kalcija iz stare kosti i prolaznog učinka na porast koštane mase, nakon duže primjene dovodila do osteomalacije (smanjene mineralizacije) novoformirane kosti. Nove generacije lijekova imaju ugrađen dušik, mnogo su moćnije u odnosu na stare i ne sprječavaju mineralizaciju nove kosti (Slika 5). Kod svih bisfosfonata s vremenom primjene nastupa zaustavljanje u povećanju koštane mase, ali i taj relativno mali dobitak kosti je dovoljan da smanji broj prijeloma i invaliditet. Kod odraslih se primjenjuju 3 - 5 i više godina, najčešće u kombinaciji s estrogenima.
Sporadično, kod relativno malog broja djece (nekontrolirane studije), bisfosfonati su se paralelno s kliničkim pokusima kod odraslih, posljednjih 15-ak godina primjenjivali i u liječenju sekundarne ili primarne osteoporoze. Velik oprez je svima nalagao mogući štetni učinak na procese modeliranja/remodeliranja rastućeg kostura, kao i kasne posljedice. S razvojem novih aminobisfosfonata i mogućnošću parenteralne primjene kojom se zaobilaze nuspojave na jednjaku i nepouzdana bioraspoloživost nakon peroralne primjene, posljednjih osam godina raste i broj izvještaja o pozitivnom učinku kod većeg broja oboljele dece. Najveća i najduža iskustva (preko šest godina, preko stotinu djece u pojedinim centrima) data su s primjenom pamidronata (Aredia) u infuzijskim ciklusima. Svaka skupina stručnjaka iz pojedinih zemalja primjenjivala je svoju vlastitu shemu doziranja (primjerice stručnjaci iz Montreala 7,5 mg/kg/godinu; većina ostalih 10 - 30 mg/kg, prosječno 1 mg/kg/ jednom mjesečno s povremenim prekidima). Svi izvještavaju o pozitivnim učincima na povećanje mase kosti, smanjenju broja prijeloma, povećanju funkcionalne lokomotorne sposobnosti, smanjenju boli i osjećaja slabosti. Nuspojave su bile izrazito male, uglavnom blaga slika kratkotrajnog febriliteta s bolovima u mišićima (stanje slično blagoj gripi) nakon prve infuzije, i blaga i prolazna hipokalcijemija u prvom tjednu poslije infuzija pamidronata. Svima oboljelima osobito je preporučen dovoljan unos kalcija i vitamina D (najčešće kalcitriol). Najveće grupe djece oboljele od OI liječili su s pamidronatom u Kanadi, Americi, Australiji, te u nkim zemljama Evrope (Nizozemska, Belgija, Italija, Francuska, Švedska, Engleska). Mana svima je nepostojanje kontrolnih skupina djece, kao i razlike u režimu davanja. Stoga su se prije dvije godine počela provoditi skupna, multicentrična liječenja po zajedničkim protokolima u SAD, Australiji i Kanadi. Ne postoje dobna ograničenja (najmlađem djetetu liječenom u Montrealu bila su četiri tjedna) kao niti ograničenja obzirom na tip OI za uključivanje u pamidronat studiju u Americi, a krajnji cilj je predložiti FDA stavljanje pamidronata na pozitivnu listu lijekova za poboljšanje života oboljelih od OI. Najnovija studija započeta 1999. godine u Montrealu provodi se kao kontrolirano, dvostruko slijepo ispitivanje, primjenjuje peroralni lijek alendronat (Fosamax) versus placebo kod oboljelih starijih od 18 godina i još je u tijeku. U našoj zemlji provodi se liječenje dece oboljele od OI s pamidronatom unazad dvije godine, nakon osnivanja Hrvatske udruge osteogenesis imperfecta i zalaganja stručnog tima udruge.
Besplatni tiskani materijal o osteoporozi, prevenciji i liječenju može se dobiti na adresi: Hrvatsko društvo za osteoporozu, Šalata 11, 10 000 Z
_________________ Anita Moorjani "Ponovno rodjena"
|